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政府给的财政投入,公立医院花哪了

2018年02月26日 14:43 来源于 财新网
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公立医院固定资产投入成本高,并不一定是赤裸裸的腐败,更大程度上是因为“公家的钱花起来没人心疼”。还有一个重要原因,就是国有单位“预算软约束”弊端。国有单位的花钱逻辑不是需要花多少钱就花多少钱,而是能和政府要多少钱就花多少钱
朱恒鹏
中国社会科学院经济研究所副所长,中国社会科学院公共政策研究中心主任,中国社会科学院研究生院教授,国家财政部、人社部等多部委医改咨询专家。具有8年国企改革研究经验,10年医疗卫生体制改革跟踪研究,带队调研全国21个省市数百个地区,形成政策设计、分析、评估报告逾百万字。研究方向主要为:产业组织理论、卫生经济学、公共经济学等。近年来主要研究公立医院改革、医疗保障制度、医疗服务模式创新、药品流通和定价体制等。

【财新网】(专栏作家 朱恒鹏)

一、固定资产投资成本

2018年2月上旬,我到华北某县调研一家民营医院。老板是个房地产开发商,2003年被县政府要求收购了已资不抵债发不下工资的县医院,被迫进入医疗行业,这一干就是10多年,彻底摸清了医疗行业特征。前年决定大举进入医疗领域,遂投资10多亿元,完成了总建筑面积约20万平米的一家综合医院,不考虑那些大型医疗设备,仅考虑建安与装修成本,这家医院每建筑平米成本是2475元。加上已经安装到位的大型设备,每平米不到5000元。

  2017年11月中旬,我参加有关部门关于公立医院PPP项目的研讨,有10个省份加两个计划单列市介绍了其项目。在这12个来自不同省份(及计划单列市)的项目中,单位成本最低的是来自山东中部地区的一个县医院扩建,每平米成本是6500元,最高的是一个沿海城市的儿童医院,每平米成本是11000元。

  2017年8月,我到一家沿海县级市调研,参观了扩建的一家二级乙等民营医院,3万建筑平米,加上核磁、CT这些大型设备,总投资8000万元。市长告诉我原计划是政府新建一家二级医院,也是3万平米,计划投资3亿元,这家民营医疗集团主动来投资,给财政节约了3亿元。

  2017年5月,我参加某直辖市一家公立妇幼医院扩建方案的论证,按照卫计部门找一块新地皮盖一家10万平米新医院的构想,每平米的成本超过1万元。

  2017年4月,我调研深圳市一家高端民营医院,核磁、CT设备一应俱全,装修材料全部是进口,加上房租成本,每平米成本也只有6000多元。

  2017年我到上海调研,了解到上海市公立医院新盖大楼每平米建安装修成本大约在7600元,而长三角民营医院的同口径成本只有2000多元;

  2016年我到宿迁调研,宿迁市第一人民医院,那家新建的公立医院,建筑面积26万平米,总投资已经接近26亿元,也就是每平米成本接近1万元(含医疗设备)。

  宿迁市沭阳县中医院,扩建新盖门诊大楼和病房大楼,增加大型设备,包括地价,每平米成本5600元左右(含医疗设备)。

  注意,公立医院土地是划拨的。

  这样的案例还有很多很多……

  值得思考的第一个问题是,公立医院每平米建筑的成本,比民营医院高出4000-6000元,多花的这些钱去哪了?

  需要说明的是,比较固定资产投入成本,最好是完全同口径比较,例如,比较门诊(病房)大楼的建安及装修成本,含水电气暖通风设备;严格来说,大型医疗设备应该单独比较,不能一股脑儿打入每平米成本,因为大型医疗设备价高者过亿,价低者不过一二百万。

  补充几个信息:1.磁共振、CT这些大型设备,公立医院的采购价达到民营医院的2-3倍左右,比如公立医院需要花费1600万元购买的磁共振设备,民营医院的同款采购价只有950万元左右;公立医院花费590万元采购的CT,民营医院只需要200多万元就可以买到。这是业内众所周知的信息,很多卫生部门官员、医改部门官员也了解这样的信息。

  2.公立医院固定资产投入成本高,并不一定是赤裸裸的腐败,更大程度上是因为“公家的钱花起来没人心疼”。公立医院采购建设都需要公开招标,而同样的设备、材料和建安费用,其中最让人无语的是软件,一涉及到公开招标采购,价格都会大大上涨。原因嘛,一来是人人都知道公职人员花公家钱砍价激励不大,漫天要价,官员坐地砍价的劲头并不大;二来供货商要把各种说不清道不明的成本以及严重的时间成本打入到价格中去。私立机构半年能完成的工程,公立机构半年都完不成招标流程,这巨大的时间成本是要考虑的。而这巨大时间成本造成的浪费绝大多数人意识不到:同样是2008年1月1日开始规划论证,两年后也就是2010年元旦,民营医院已经开张营业;而公立医院,一般要5-7年才能开门营业(老医院扩建要快许多,医院自筹资金也会快很多)。晚开业3-5年带来的损失有多大?谁关注过?谁心疼过?

  3.业内人士也许会说,公立医院成本高是因为用的材料好,比如说同样是PVC地板,公立医院采购的是能够用20年的,民营医院采购的只能用十年,价格能一样吗?对,非常对!问题是,公立医院买这么好的材料,真的会用20年吗?5年小修小换,10年大修全换,你用10年就换,干嘛要买能用20年的?这就涉及到下一条了。

  4.公立医院固定资产投资成本高,还有一个重要原因,那就是经济学中早就深入分析过的国有单位“预算软约束”弊端。简言之,国有单位的花钱逻辑不是需要花多少钱就花多少钱,而是能和政府要多少钱就花多少钱(能自筹多少钱也在其内,因为最终都是国有资产或者负债)。举例说明,本来一台5000元的笔记本电脑就完全满足工作需要了,公立医院会向政府申请财政拨款2万元,政府拨给了1万元,公立医院肯定就购买1万元的笔记本了。

  需要思考的第二个问题是:为什么公立医院单位成本需要1万元才能完成的固定资产建设,民营医院只需要一半的投入就能完成。

  你凭什么说公立医院财政投入不足?

  提示:1.在咱们国家,盖大楼一平米的建筑安装成本,即便全部使用高标准建筑材料,也不会超过2000元,装修成本,即便全部使用进口材料,也不会超过2000元,也就是说,每平米建安装修成本不会超过4000元。这是按照最高标准计算的。不考虑地价,这个成本全国各地差异不大。你如果有兴趣,可以找一个建安装修行业的朋友了解一下。

  2.如果你是公立医院医生,你可以了解一下贵院最近八年新盖的门诊大楼、病房大楼,每平米的建安装修成本是多少,和我这里给出的数据比对一下;你也可以了解一下你们周边的民营医院的建安装修成本是多少,比较一下。

  二、大型设备收费

  上海等发达地区公立医院采购大型设备如磁共振和CT,是全额财政拨款;四川、重庆等欠发达地区,公立医院采购大型设备往往需要贷款、财政贴息;民营医院采购大型设备,当然全是投资人自己花钱,基本不会有财政补贴。

  我们来看看上海公立医院大型设备收费标准(来源:《2017上海市医疗机构医疗卫生服务项目和价格汇编》)。

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  我们再看看北京的,北京的分类太琐碎了,《2017北京市发改委—床位费等医疗服务项目及价格表》,大家自行搜索磁共振和CT的收费标准吧。

  我们再来看看民营医院的收费标准。

  这是宿迁市人民医院磁共振和CT的收费标准,就是那家南京金陵药业、宿迁市政府下属机构和南京鼓楼医院三方持股的医院。

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  这是宿迁市下面的沭阳人民医院的收费标准。

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  这是沭阳县中医院的收费标准。

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  这里的疑问是,京沪等发达地区的公立医院,大型设备采购由财政买单,而其设备检查收费中依然包含了固定资产折旧成本,收费标准并不比民营医院低,并且这个折旧也不上缴财政。等于是老百姓缴税形成财政收入给公立医院购买了设备,然后公立医院还要让患者以检查费的方式缴纳设备购置费,等于让人民群众为一个设备掏两次钱,这样做的理由是什么?

  需要思考的第三个问题是:一个设备双重收费,凭什么说财政投入不足?

  需要思考的第四个问题是:公立医院设备检查费不比民营医院低,因为是财政掏钱买设备,再考虑公立医院设备都是满负荷运转,因此公立医院检查的利润显著超过民营医院,这些利润没有给医务人员发放绩效报酬的话,花到哪里去了?

  作者为中国社会科学院经济研究所副所长、中国社会科学院公共政策研究中心主任

责任编辑:张帆 | 版面编辑:朱蕊
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